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La simulation en santé est une des méthodes, prônées par la Haute Autorité de Santé, pour l'amélioration des pratique ; nous avons reconstitué une unité de soins en y dissimulant des erreurs médicamenteuses.
Durant la semaine de sécurité du patient, nous avons recréé une salle de soins avec une armoire à pharmacie, un réfrigérateur et une paillasse pour préparer un soin. Accolé à cette pièce, nous avons simulé deux chambres différents avec un patient imaginaire (anamnèse, prise en charge et traitement médicamenteux différent).
Les soignants de jour comme de nuit avaient 10 minutes dans la salle de soins puis 10 minutes dans une des deux chambres pour trouver le maximum d'erreurs et les écrire sur une feuille-réponse.
Après ramassage des fiches-réponse, un échange avec le soignant était engagé autour d'une exposition sur la politique qualité en matière de prise en charge médicamenteuse au sein de notre établissement.
Nous avons eu 90 participants (soignants, médecins, etc.). Parmi les 40 erreurs dissimulées initialement, les plus retrouvées ont été : l'alimentation présente dans le réfrigérateur ; la présence de gants et d'un set à pansements périmés ; le pot DASRI trop plein. En revanche, les erreurs les moins retrouvées ont été l'association escitalopram et halopéridol, la réévaluation antibiotique non effectuée et la contre-indication entre la méthadone et la dompéridone. Ce classement peut s'expliquer par le profil des participants qui étaient principalement des soignants.
Les limites de cette expérience sont principalement : la préparation des cas cliniques (les anamnèses manquaient de précisions) et l'organisation de l'évènement : une meilleure communication ainsi qu'un fléchage plus important pour trouver le lieu avec une ouverture préférentiellement l'après-midi (les soignants se libérant plus facilement).
Cette simulation nous a confortés dans l'idée de renouveler cette expérience tous les ans pour continuer la sensibilisation des professionnels de façon ludique aux erreurs rencontrées lors du circuit du médicament. Nous espérons obtenir à court terme une plus grande vigilance des soignants concernant le médicament et dans un second temps une augmentation du nombre de signalements d'évènements indésirables liés au circuit du médicament.

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