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INTRODUCTION : La bonne réalisation du groupage sanguin est un élément essentiel de la sécurité transfusionnelle :
En 2017 nous avons observé 3 signalements de dossier "Discordance de groupage avec l'antériorité du patient" : Ces anomalies sont notifiées au service d'hémovigilance par les laboratoires via un formulaire spécifique ou plus récemment selon le mode de signalement des non-conformités (SWAN-ETS). Dans un cas l'enquête a révélé une erreur de patient prélevé en 1990 sur une détermination, tandis que les 3 prélèvements de 2017 correspondaient au bon patient. Les 2 autres cas sont intervenus en 2017 sur le même Etablissement.
En 2016 c'est 12 signalements de discordance "historique/antériorité" ayant donné lieu à 6 Fiches d'Incident Grave (FIG) de la chaîne transfusionnelle. Des discordances de groupe-phénotype ont entrainé des signalements sans FIG (6) : Limite de méthode (1), erreur de groupage sur l'antériorité (3), usurpation d'identité (1), dossier en attente de FIG si récurrence (1).
Dans le cas de la création de FIG :
La nature de l'incident est le "non-respect" des règles de groupage sanguin : Erreur d'étiquetage, erreur de patient prélevé, intéruption de tâche, erreur de classement des étiquettes dans le dossier, sélection d'homonyme à l'admission,
La défaillance est le non-respect des règles de groupage sanguin,
La mesure corrective : Nouveau prélèvement et annulation du résultat ne correspondant pas au patient,
Les mesures préventives intègrent réunions d'information, sensibilisation et rappel des bonnes pratiques.
CONCLUSION : La notification, l'enquête et le retour d'expérience sont nécessaires pour une vigilance tout au long de l'acte transfusionnel.

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