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Introduction Le nombre de NC liées à une erreur d’identification (NCDI) est un indicateur de la qualité des soins. L’Unité d’Hémovigilance et Sécurité Transfusionnelle (UHST) en assure le suivi et constate que, de 2010 à 2015, les NCDI restent stables (~400/an) bien qu’un objectif « 0 erreur » ait été inscrit au contrat de pôles du Groupe Hospitalier (GH). Cet objectif considéré comme irréaliste mène l’UHST en 2016 à inscrire, avec la direction qualité, un nouvel indicateur à finalité pédagogique et préventive ciblé sur les erreurs d’étiquetage (ERETI). Ce travail présente le bilan à un an.
Méthode Le nouvel indicateur est « tout signalement d’ERETI fait par l’UHST aux services doit faire l’objet d’une analyse causes-racines (ACR) avec un retour d’expérience (REX) ». Les taux de réponse ACR et REX des services en 2015 et 2016 sont comparés. Les autres NCDI restent suivies.
Résultats En 2016, 74341 prélèvements ont été effectués (71063 en 2015), 464 NCDI ont été relevées (vs 435), dont 8 ERETI (vs 10) ayant fait l’objet d’un signalement immédiat aux cadres et référents qualité. L’ACR a été menée pour les 8 ERETI (1 en 2015) et 4 ont fait l’objet d’un REX (1 en 2015). En 2016 le contrat au niveau du GH a été honoré à 50%.
Conclusion Avec l’implication de l’UHST, la réalisation des ACR a été exhaustive et 50% des évènements ont donné lieu à un REX. Les taux d’ACR et REX sont en augmentation par rapport à 2015. Cependant les REX ne sont pas encore systématiques alors qu’ils permettent à partir d’une expérience de tirer des enseignements utiles à la prévention des évènements évitables. L’action doit donc être poursuivie dans le but d’atteindre les objectifs et de réduire le nombre d’ERETI.

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