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QUI ?
L'infirmier
 
POURQUOI ?

  • Fédérer les actions entreprises autour du patient (lien psychiatre, médecin traitant, para-médicaux et social).
  • Remettre le patient dans le parcours de soin.

 
COMMENT ?
 Grâce à :

  • Une délégation de compétences médicales construite, modélisée et délimitée pour effectuer une évaluation biopsychosociale à domicile (en liaison avec les médecins traitants).
    • Le parcours de formation, validé par l’équipe médicale et mis en  application depuis plusieurs années comprend : les  techniques d'entretien en santé mentale, l’évaluation du risque suicidaire, l’évaluation des troubles cognitifs et des troubles du comportement permettant l’utilisation d’échelles d’évaluation et d'outils objectifs.
    • Nécessitant des prérequis pour l’infirmier :
      • une expérience en santé mentale
      • une connaissance de l’institution, du réseau de professionnels, et des partenaires dans la cité.
      • une connaissance de la législation
  •  Des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires : organisation de la visite (évaluation) et prise de rendez-vous.
  • L’évaluation à domicile => diagnostic infirmier => projet de soins : définir les objectifs, établir le travail en réseaux et coordination avec les différents acteurs
  • Des interventions du médecin et du psychologue après l’évaluation de l’infirmier (expert).

 
QUAND ?

  • Après réception d’une demande d’évaluation à domicile.
    • Origine des demandes d’évaluation :
      • Familles, aidants,
      • Partenaires ou réseaux de soins : ARS, médecin traitant, CCAS, Hôpitaux et Cliniques, Service d’Aide aux Victimes (Polie Nationale et Police Municipale), Samu Social (SDS),

 
OBJECTIFS ?

  • Eviter les hospitalisations en favorisant le maintien à domicile
  • Eviter les déplacements de la personne âgée
  • Instaurer un parcours de soins
  • Rompre l’isolement
  • Etayage des aidants naturels et des professionnels
  • Prévention et sensibilisation des troubles psychiatriques des personnes âgées.

 
RESULTATS ?

  • Diminution des hospitalisations,
  • Amélioration de la prise en charge des troubles à domicile,
  • Prise en charge plus adaptée à la population vieillissante,
  • Maintien à domicile de meilleure qualité en retardant l’institutionnalisation.

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