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Introduction
La kétamine connaît un regain d'intérêt dans la douleur chronique rebelle réfractaire. Mais sa prescription reste hors AMM sans aucune recommandation standardisée avec des protocoles cliniques très disparates au niveau national. Au CHU de Grenoble, l'initiation d'un traitement par kétamine a lieu à l'hôpital par voie parentérale et la prise en charge se poursuit à domicile (voie sous-cutanée). Depuis le 01/01/20009 et juqu' à ce jour, la PUI du CHU de Grenoble a rétrocédé 70 476 ampoules de kétamine 50 mg pour 278 patients au total pris en charge à domicile.

Méthode
Devant ce constat, 49 patients (ayant une dose hebdomadaire élevée et/ou sous kétamine depuis de nombreuses années) ont été vus en consultation à partir de septembre 2014 au centre de la douleur du CHU de Grenoble afin d'établir un état des lieux de leur traitement par kétamine.

Résultats
Pour les 49 patients (donc 41 femmes), la fibromyalgie reste l'indication principale (88%). La dose moyenne de kétamine est de 159 mg avec 30 % des patients ayant des doses supérieures à 200 mg/semaine. A noter que 5 patients, dont 2 ayant des doses hebdomadaires de 500 et 525 mg, ont reçu plus de 2 000 mapoules de kétamine 50 mg. Certains patients ont essayé de réduire leurs doses ou ont tenté d'arrêter leur traitement, mais sans succès (12%). Une escalade des doses a été notée chez 40 patients (82%). La durée du traitement est très variable, mais 60 % des patients sont traités depuis plus de 5 ans dont un patient depuis 13 ans. 9 patients se gèrent "seuls" à domicile. Un bénéfice réel est ressenti chez une minorité de patients. Peu d'effets indésirables sont relevés et restent mineurs (HTA (1), troubles neurodysleptiques (hallucinations (2), altération de la vision des couleurs (2), divers (asthénie, perte de l'équilibre, céphalées, vertiges, vomissements, sensation d'ivresse, troubles de la mémoire et de la concentration, sueurs, tremblements)). Du fait du risque de toxicité vésicale, les symptômes urinaires ont été recherchés avec, si besoin, la réalisation d 'une échographie vésicale. Aucun signal n'est apparu dans notre cohorte. Grâce à ce suivi, 2 patients ont été fortement suspectés de pharmacodépendance (dont une patiente connue pour une dépendance à la morphine). Du fait du potentiel d'abus et de dépendance de la kétamine, il a été décidé de revoir les patients en consultation d'Addictologie (35 patients à ce jour) pour un phénotypage clinique. A ce jour, environ 50 patients suivent toujours un traitement par kétamine à domicile.

Conclusion 
la kétamine présente un intérêt dans la douleur chronique rébelle réfractaire ; qui est, de plus, souvent associée à la dépression. Mais la toxicité chronique (atteintes cognitives, psychiatriques et urologiques) reste à être décrite. Les phénomènes d'abus, de dépendance et de sevrage restent également à qualifier lors de consultations d'Addictologie.
 

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