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Introduction
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), débutent en moyenne entre 20 et 25 ans, et seuls 15% des cas débutent après 35 ans1,2. Certaines études ont cherché à identifier un phénotype propre aux TOC de début tardif3. Alors que les recherches sur l’anatomie des TOC ont identifié un rôle du cortex orbitofrontal,du striatum et de l’insula4–6, certains cas cliniques ont décrit la survenue de TOC tardifs à la suite de maladies neurologiques7,8, telles la démence frontotemporale 9,10. Aucun cas n’a été rapporté dans le cadre d’une démence à corps de Lewy (DCL).Nous décrivons ici un tableau de TOC tardifs résistant au traitement, dans lequel une intolérance aux neuroleptiques a conduit à la découverte d’une DCL.
Cas clinique
Un patient de 60 ans, professeur universitaire, commence à souffrir de TOC de vérifications invalidants avec obsession de propreté. Il consulte sur son secteur, reçoit différents antidépresseurs sérotoninergiques à dose efficace durant neuf ans, sans amélioration.
Puis ce tableau se complique d’un épisode dépressif sévère avec éléments délirants, motivant une hospitalisation où on initie un traitement par clomipramine et olanzapine. On observe alors une aggravation brutale d’un syndrome extrapyramidal-s’étant manifesté depuis trois ans par une hypophonie non explorée- et l’apparition de symptômes évocateurs11,12 : un syndrome confusionnel sévère, des chutes à répétition sur dysautonomie et des troubles praxiques de novo.
La scintigraphie cérébrale montre un hypométabolisme du cortex associatif, et le DAT Scan une dénervation dopaminergique au niveau du putamen. L’arrêt du neuroleptique entraine une amélioration de l’état confusionnel se poursuivant sous rivastigmine, sans récidive des TOC.
Discussion
A travers ce tableau de TOC résistants à début tardif, nous avons fait le diagnostic de DCL dont le traitement s’est accompagné d’une amélioration globale du tableau.
On peut faire plusieurs hypothèses :
- la perception inconsciente de troubles cognitifs débutants chez un homme de haut niveau aurait entrainé une stratégie adaptative à type de symptômes obsessionnels, à visée de « contrôle » sur la détérioration intellectuelle.
- la DCL, qui parmi ses symptômes comporte la dépression13,14, se manifesterait ici par des prodromes à type de TOC, du fait d’un substrat anatomique commun, le striatum15. Il faudrait alors ajouter ces symptômes psychiatriques au tableau de DCL, et envisager ce diagnostic lors de TOC atypiques.
En conclusion, cette observation confirme l’importance de suspecter une organicité devant des TOC à début tardif et résistants aux traitements. Il sera utile de rassembler des résultats plus nombreux sur ce sujet, afin d’étudier la physiopathologie et un phénotype propres aux TOCs à début tardif.

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